Sample - to be adapted to suit the member’s circonstances /
I,................................................., of (address)...................................................................................
hereby loan to............................., of (address)...................................................................................
my vehicle registered in my name , stated below , for the period of .........weeks
from.............to............inclusive,
and grant the above named person(s) permission to drive my vehicle in both (countries)
..................................
but not in......................They understand that the driver must be in possession
of a valid Driver’s Licence.
In the event of an accident in which the above named persons are blameworthy,
they hereby agree to
reimburse the vehicle owner, M. ........................... , for the deductible
portion of the insurance claim in the
amount of $ .......... for collision. They also agree to reimburse the
vehicle owner the full amount of any sum
in excess of the owner’s liability coverage should a legal suit for bodily injury
and/or property damage result
in an award in excess of the owner’s insurance coverage. Furthermore, they hereby
agree to reimburse the
vehicle owner for the loss of his safe driving discount each year for a period
of ..................years, or,
at choice of $ ................, pay outright the total cost of any repairs
required as a result of the accident.
Je soussigné, ........................., domicilié à (adresse)........................................................................,
prête à ..................................., domicilié à (adresse)........................................................................,
mon véhicule déclaré à mon nom sous les références ci-dessous, pour une période
de..............semaines
du.........au.................inclus, et autorise la personne nommée ci-dessus
à conduire mon véhicule
dans les pays suivants : ..........................................................................
à l’exclusion de : ...........................................................................
Il est entendu que le conducteur doit être en possession d’un permis de conduire
en cours de validité.
En cas de sinistre où les personnes sus-mentionnées auraient une responsabilité,
elles s’engagent à
rembourser le propriétaire du véhicule, M. ......................, du montant
de la franchise fixée par l’assurance
à ...........FF. Elles s’engagent également à rembourser le propriétaire du
véhicule du montant total des
sommes qui excèdent la couverture de la responsabilité civile en cas de poursuites
pour dommage
corporel et/ou matériel imputés en dommages-intérêts par la garantie assurance
du propriétaire.
De plus, ils s’engagent à dédommager le propriétaire du véhicule de la perte
de son bonus pendant
une période de .................ans ou au choix, de lui verser la somme de ................FF,
à régler en
supplément des éventuels frais résultant du sinistre.
Vehicle designation / Désignation du véhicule :
Make / Marque ..........................Model / Modèle ............................Model
Year / Année
Serial Number / Numéro de série...........................Registration Number
/ N° de carte grise
Licence Plate Number / N° d’immatriculation
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CAR OWNER/ |
USER/ |
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Print Name/ |
Print Name/ |
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Homelink International member number / |
Homelink International member number / |
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Date ..................................................................... |
Date ................................................................... |
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Signature : |
Signature : |
Modèle fourni par HomeLink International